Примерный бланк

Форма заявления
о включении в состав лицензионной комиссии Забайкальского края по
лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Губернатору Забайкальского 
края Н.Н.Ждановой
                               от___________________________________
                                 (Фамилия, имя (полностью), отчество
                                             при наличии)
                               Паспортные данные:___________________
                                    (Серия, номер, кем и когда выдан)
                               _____________________________________
                                       (дата и место рождения)
                               Сведения об образовании и повышении
                               квалификации:
                               _____________________________________
                                (Наименование образовательной
                                          организации
                               _____________________________________
                                    высшего образования и
                                    полученная квалификация)
                               Сведения об отсутствии обстоятельств,
                               препятствующих включению кандидата в
                               состав лицензионной комиссии
                               _____________________________________
                               (Заполняется должностным лицом отдела лицензирования и документарных проверок Государственной инспекции Забайкальского края)
                               Контактные данные:___________________
                                 (Место работы (службы) и должность,
                               _____________________________________
                             почтовый адрес для получения информации,
                                            телефон,
                               _____________________________________
                                      адрес электронной почты)

Заявление
Прошу включить меня в состав лицензионной комиссии Забайкальского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.
Я,________________________________________________________________ ,
(Фамилия, имя (полностью), отчество при наличии)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных.
Информацию по вопросам рассмотрения настоящего заявления прошу
направить в электронной форме по адресу электронной почты:_________.
К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с перечнем документов, прилагаемых к заявлению о включении в состав лицензионной комиссии Забайкальского края по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами, согласно приложению к настоящему заявлению.

«___»_____________ 201__ г.   _________   ___________________________
       (Дата заявления)                 (Подпись)        (Расшифровка подписи)