Author: aleksey galkin
Last saved by: Татьяна Михайлова
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 1
к Правилам государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники,
утв. постановлением Правительства РФ
от 21 сентября 2020 г. № 1507

В |

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор
в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее — орган гостехнадзора))

ЗАЯВЛЕНИЕ

От | | ,
| (полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) |
индекс | | , адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического
лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения |

Тел. | | ОГРН | | ИНН |

Прошу |
| (излагается основание и суть просьбы, указывается наименование самоходной машины и других видов техники, марка, регистрационный знак)

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее — техника):

серия | | номер | | ;

полис ОСАГО серия | | номер |

Документы, подтверждающие право собственности на технику, |

Иные документы |

Сведения об уплате государственной пошлины
(платежное поручение (квитанция об уплате))

Документ № | | ; дата 	« | | » | | 20 | | г.; сумма: | | рублей.
Документ № | | ; дата 	« | | » | | 20 | | г.; сумма: | | рублей.
Документ № | | ; дата 	« | | » | | 20 | | г.; сумма: | | рублей.

Сведения о технике

Наименование, марка |
Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN) | | Заводской номер двигателя |
Номер коробки передач | | Номер основного ведущего моста |
Цвет | | Год производства | | Маяк проблесковый |

Оформление доверяется провести

| Дата рождения |
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
Документ, удостоверяющий личность, |
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Телефон | | Адрес электронной почты |

Руководитель | | / | | /
| (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |

М. П.

« | | » | | 20 | | г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

« | | » | | 20 | | г.	Подпись |

Отметка о принятии заявления

Дата:	« | | » | | 20 | | г.

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора | | Подпись |

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу |
Лицо, предоставляющее технику, |

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу |

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра	« | | » | | 20 | | г.

Время проведения осмотра |

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора | | Подпись |

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ
Дата | | | Дата | | | Дата | | | Дата | |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ ОТКАЗАТЬ
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | | | Дата | |
Дата | | |

Выданы следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | | № |
Свидетельство о регистрации техники | серия | | № |
Государственный регистрационный знак «Тип 3» | серия | | № |
Государственный регистрационный знак «Тип 4А» | серия | | № |
Государственный регистрационный знак «Транзит» | серия | | № |
Свидетельство на номерной агрегат | серия | | № |

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора | | Подпись |

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии) |

Дата	« | | » | | 20 | | г.	Подпись |