У Т В Е Р Ж Д Е Н А
приказом Министерства сельского хозяйства
Забайкальского края 
«_____» _________________ 2021 г.

ФОРМА

Министру сельского хозяйства 
Забайкальского края _______________

ЗАЯВКА
на предоставление водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации на территории Забайкальского края в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (для физических лиц, относящихся к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации) * 

1. Заявитель, заинтересованный в предоставлении в пользование водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации на территории Забайкальского края
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, относящегося к коренным малочисленным 
_______________________________________________________________________
народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, дата (день, месяц, число) и место рождения)

1.1. Данные документа, удостоверяющего личность: __________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.2. Сведения о национальной принадлежности: _____________________________

1.3. Место традиционного проживания: ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.4. Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.5. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при  наличии), номер телефона: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу предоставить мне указанные ниже объемы водных биологических ресурсов в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной
деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации на 20__ год.
Вид водных биологических ресурсов	Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в тоннах) (для морских млекопитающих в штуках)	Сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Орудия добычи (вылова) водных биологических ресурсов (их вид, технические характеристики, количество)	
1	2	3	4	5	

Информация об объемах водных биологических ресурсов указывается в отношении заявителя, включая несовершеннолетних детей, а также лиц, в отношении которых заявитель осуществляет опеку или попечительство (при наличии).
1.6. Законный представитель: ____________________________________________
                                                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
_______________________________________________________________________

2. В обоснование запрашиваемых мной объемов водных биологических ресурсов
сообщаю о том, что имею на иждивении (опека, попечительство) в том числе
несовершеннолетних детей (при наличии):
2.1. ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,
_______________________________________________________________________
дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной
_______________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

2.2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,
_______________________________________________________________________
дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной 
_______________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

_______________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель,
_______________________________________________________________________
дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной

_______________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

2.4. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, чьи интересы представляет законный представитель, _______________________________________________________________________
дата (день, месяц и год) рождения, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о национальной
_______________________________________________________________________
принадлежности, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии)

3. Сведения о наличии на дату подачи заявки  нарушений   законодательства
Российской Федерации о рыболовстве  и  сохранении  водных   биологических
ресурсов, допущенных за предыдущий календарный год:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий
год (в случае если ранее осуществлялось традиционное рыболовство):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(вид водных биологических ресурсов, объем добычи (вылова), район добычи (вылова)
_______________________________________________________________________

5. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,
_______________________________________________________________________
подтверждающего полномочия лица на подписание и подачу заявки)
┌─┐
└─┘ Настоящим подтверждаю достоверность представленных в настоящей заявке
сведений и выражаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подпись заявителя (лица, уполномоченного на подписание заявки)
______________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                                                              Дата _________________

──────────────────────────────
* Перечень коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. № 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 17, ст. 1905; 2012, № 1, ст. 178).

___________________________________