У Т В Е Р Ж Д Е Н А
приказом Министерства сельского хозяйства
Забайкальского края 
«_____» _________________ 2021 г.

ФОРМА

Министру сельского хозяйства 
Забайкальского края _______________

ЗАЯВКА
на предоставление водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации на территории Забайкальского края в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (для общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации) *

1. Заявитель, заинтересованный в предоставлении в пользование водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации на территории Забайкальского края

_______________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования и организационно-правовая форма общины коренных
_______________________________________________________________________
малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации)

1.1. Данные о регистрации в качестве юридического лица:
_______________________________________________________________________
 (дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) (далее - свидетельство),
_______________________________________________________________________
наименование подразделения и органа, выдавшего свидетельство)

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

1.3. Рыболовство осуществляется в  качестве  традиционной   хозяйственной
деятельности на основании устава общины коренных  малочисленных   народов
Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее  -   община
коренных малочисленных народов):
_______________________________________________________________________
(пункт устава и его реквизиты)

1.4. Сведения о действующих членах общины коренных малочисленных народов
(с приложением при необходимости данных сведений в виде списка):
1.4.1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения,
национальность,  место  традиционного  проживания,  данные     документа,
удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по  месту     жительства,
реквизиты документа (решения), на основании которого данное лицо  принято
в члены общины коренных малочисленных народов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.4.2. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения,
национальность,  место  традиционного  проживания,  данные     документа,
удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по  месту     жительства,
реквизиты документа (решения), на основании которого данное лицо  принято
в члены общины коренных малочисленных народов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.4.3. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата   рождения,
национальность,  место  традиционного  проживания,  данные     документа,
удостоверяющего  личность,  адрес  регистрации  по  месту     жительства,
реквизиты документа (решения), на основании которого данное лицо принято
в члены общины коренных малочисленных народов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.5. Адрес  общины  коренных  малочисленных  народов  в    соответствии с
учредительными документами:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.6. Почтовый  адрес,  адрес  электронной  почты  (при  наличии),  номер
телефона общины коренных малочисленных народов:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Прошу предоставить общине коренных малочисленных народов
_______________________________________________________________________
(наименование общины коренных малочисленных народов)
указанные ниже объемы водных биологических ресурсов  в  пользование   для
осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа  жизни
и  осуществления  традиционной  хозяйственной   деятельности    коренных
малочисленных народов  Севера,  Сибири  и  Дальнего  Востока   Российской
Федерации на 20__ год.

Общий объем водных биологических ресурсов, заявленный на общину коренных малочисленных народов

Вид водных биологических ресурсов	Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов (в тоннах) (для морских млекопитающих в штуках)	Сроки добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Орудия добычи (вылова) водных биологических ресурсов (их вид, технические характеристики, количество)	
1	2	3	4	5	

Сведения о заявленном объеме водных биологических ресурсов
в отношении каждого члена общины коренных малочисленных народов

N 
п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата (день, месяц, год) рождения	Вид водных биологических ресурсов	Район добычи (вылова) водных биологических ресурсов	Объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов	
1	2	3	4	5	

					
Итого по виду водных биологических ресурсов и району добычи (вылова):				

3. Номер, наименование, границы рыболовного участка, предоставленного   в
пользование заявителю для осуществления рыболовства в целях   обеспечения
традиционного образа жизни и  осуществления  традиционной   хозяйственной
деятельности коренных малочисленных народов Севера,  Сибири  и   Дальнего
Востока Российской Федерации, реквизиты договора пользования   рыболовным
участком  (дата,  номер  и  орган  исполнительной  власти,    заключивший
договор), наименование водного объекта, в границах  которого   расположен
рыболовный участок (при наличии рыболовного участка, предоставленного   в
пользование заявителю для осуществления рыболовства в указанных целях):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Сведения о наличии на дату подачи заявки  нарушений   законодательства
Российской Федерации о рыболовстве  и  сохранении  водных   биологических
ресурсов, допущенных  при  осуществлении  традиционного    рыболовства за
предыдущий год (общиной коренных малочисленных народов и  (или)   членами
общины коренных малочисленных народов):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. Сведения о добыче (вылове) водных биологических ресурсов за предыдущий
год (в случае если ранее осуществлялось традиционное рыболовство):
_______________________________________________________________________
(объем добычи (вылова) водных биологических ресурсов ______________________________________________________________________
по видам и районам их добычи (вылова)
_______________________________________________________________________

6. Полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,
_______________________________________________________________________
подтверждающего полномочия лица на подписание и подачу заявки)

┌─┐
└─┘ Настоящим подтверждаю достоверность представленных в настоящей заявке
сведений, прилагаю документы, подтверждающие согласие на обработку данных
лиц,  в отношении которых в настоящей заявке указаны сведения, являющиеся
персональными  данными, выражаю согласие на обработку персональных данных
в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Председатель правления (совета)
общины коренных малочисленных народов
(лицо, уполномоченное на подписание заявки)

______________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата

место печати
──────────────────────────
* Перечень коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. № 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 17, ст. 1905; 2012, № 1, ст. 178).