Приложение № 1
к уведомлению о формировании 
Общественного совета при 
Министерстве жилищно-коммунального 
хозяйства, энергетики, 
цифровизации и связи Забайкальского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении в Общественный совет при Министерстве жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, цифровизации и связи Забайкальского края

Я, 	
(фамилия, имя, отчество)
прошу включить меня в состав Общественного совета при Министерстве жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, цифровизации и связи Забайкальского края (далее - Общественный совет).
В случае согласования моей кандидатуры выражаю свое согласие войти в состав указанного Общественного совета.
Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к кандидату в состав общественного совета в соответствии с требованиями статьи 13 Федерального закона от 21 июля 2014 г. № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации» и Положением об Общественном совете при Министерстве жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, цифровизации и связи Забайкальского края, утвержденным приказом Министерства от 28 ноября 2019г. № 112 о.д.
К заявлению прилагаются:
   анкета кандидата в Общественный Совет;
   согласие на обработку персональных данных;
               письмо (ходатайство или иной документ) от общественного объединения или общественной организации. 

«____» _____________2019г.
 __________/____________________

Приложение № 2
к уведомлению о формировании Общественного совета при 
Министерстве жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, 
цифровизации и связи Забайкальского края

      А Н К Е Т А
кандидата в Общественный совет при Министерстве жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, цифровизации и связи Забайкальского края

№ п/п/	Сведения о кандидате	Графа для заполнения	
1	Фамилия, имя, отчество		
2	Должность		
3	Дата рождения		
4	Место жительства		
5	Контактный телефон		
6	E-mail (при наличии)		
7	Образование, наименование учебного заведения		
8	Наличие учёного звания, ученой степени (при наличии)		
9	Трудовая деятельность за последние 10 лет		
10	Общественная деятельность		
11	Дополнительная информация		

                                  Приложение № 3
к уведомлению о формировании 
Общественного совета при Министерстве
 жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, 
цифровизации и связи Забайкальского края 

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

        Я, _______________________________________________________________________ зарегистрированный (-ая) по адресу: _____________________________________________,
паспорт_________________________ выдан _______________________________________
свободно, своей волей и в своем интересе на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Министерству жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, цифровизации и связи Забайкальского края  (далее - Оператор) расположенному по адресу: Забайкальский край, город Чита, ул. Чкалова, дом 136, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; должность; дата и место рождения; место жительство; контактный телефон; E-mail; образование, наименование учебного заведения; наличие учёного звания, ученой степени; трудовая деятельность за последние 10 лет; общественная деятельность; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) и иные персональные данные, указанные в анкете кандидата в Общественный совет при Министерстве жилищно-коммунального хозяйства, энергетики, цифровизации и связи Забайкальского края, в целях его образования.
Срок действия настоящего согласия не ограничен.
Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан уничтожить мои персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей обработки моих персональных данных.
Я ознакомлен с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

«
»
2019 г.

(подпись)	(расшифровка подписи)