Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Татьяна С. Филонова

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________
(руководителю органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

от гражданина(ки)
(ф.и. о-при наличии)
__________________________________

__________________________________

проживающего(ей) по адресу 

(почтовый адрес)

№ тел.________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, 		,
(ф.и.о.)
в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья 

	.
(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)
Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей»):

Период проживания

Адрес регистрации 
по месту жительства

с (месяц, год) | по (месяц, год) |
Состав семьи:
супруга (супруг) 	,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу 

	,

дети:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу 

	,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу 

	.

Кроме того, со мной проживают:
	,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
		,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства)
В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей ^*) в собственности 
не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий).

^* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

(ненужное зачеркнуть)
Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):
№ п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности | Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление | Почтовый адрес местонахождения жилого помещения | Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи | Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с | « | | » | | | | г.
в  	.^**

^** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

(место постановки на учет)
Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.
(ф.и.о. заявителя) | | (подпись) | | (дата)
Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей»
(указывается Федеральный закон «О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним местностей» или Федеральный закон «О жилищных субсидиях
гражданам, выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера
и приравненных к ним местностях»)
и ведения указанного учета.
(ф.и.о. заявителя) | | (подпись) | | (дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) | | (подпись) | | (дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) | | (подпись) | | (дата)
(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) | | (подпись) | | (дата)