РСТ Забайкальского края	
	(наименование лицензирующего органа)	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении КПП обособленного подразделения организации

Заявитель	

	
(наименование и организационно-правовая форма организации)	

ИНН	

	

	

	

	

	

ОГРН	

	

	

	

	

	

Место нахождения организации	

	

Адрес электронной почты	

Телефон организации	

Телефон представителя	

Заявитель в лице	

                                                       (должность, фамилия, имя, отчество)

просит внести корректировки в государственный сводный реестр выданных, приостановленных и аннулированных лицензий на производство и оборот этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в части изменения КПП обособленного подразделения в связи с:

(указать причину)

	

Лицензия от	
	
   № 75	

№ п/п	
Действующий КПП обособленного подразделения	
Адрес места нахождения обособленного подразделения	
Новый КПП обособленного подразделения	

	

	

	

	

	

	

Приложение:		
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)	

Документы сданы   «____»_____________________20 ____ г.   

Подпись______________/_________________________________
                                                                             (расшифровка полностью) 
      М.П.
(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

______________________________________________________________________________________