РСТ Забайкальского края	
	(наименование лицензирующего органа)	
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче временного разрешения на возврат остатков алкогольной продукции поставщику

Заявитель	

	
(наименование и организационно-правовая форма организации)	

ИНН	

	

	

	

	

	

ОГРН	

	

	

	

	

	

Место нахождения организации	

	

Адрес электронной почты	

Телефон организации	

Телефон представителя	

Заявитель в лице	

                                                       (должность, фамилия, имя, отчество)

просит выдать временное разрешение на возврат остатков алкогольной продукции поставщику, в связи с:	

(отметить знаком «V» нужное)	

	
аннулированием лицензии	

	
прекращением срока действия лицензии	

	

Срок, на который испрашивается разрешение	

                                                                                      (не более 2-х месяцев с момента окончания 
                                                                                                                                               срока действия лицензии)

Лицензия от	

   № 75	

	
Приложение:		
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)	

Документы сданы   «____»_____________________20 ____ г.   

Подпись______________/_________________________________
                                                                             (расшифровка полностью) 
      М.П.
(при наличии)

Регистрация документов в РСТ Забайкальского края

______________________________________________________________________________________