АНКЕТА

	Место
для
фотографии	
1.	Фамилия				
	Имя				
	Отчество				

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли	

	
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)		
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому	

	
5. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)		
6. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год	Должность с указанием
организации	Адрес
организации
(в т.ч. за границей)	
поступления	ухода			

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				
				
7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

8. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства	Фамилия, имя,
отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

9 Отношение к воинской обязанности и воинское звание 

10. Домашний адрес (фактического проживания), номер телефона ____________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации), номер телефона __________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий 
(серия, номер, кем и когда выдан)

13. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

14. ИНН (если имеется) 

15. Водительское удостоверение (если имеется) 
(серия, номер, кем и когда выдано, с указанием категории)
16. Дополнительные сведения (информацию, которую желаете сообщить о себе) _______________

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
“		”		20		 г.	Подпись		

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.	
“		”		20		 г.			
							(подпись, фамилия работника кадровой службы)