Министру культуры 
 Забайкальского края 
 В.К. Колосову

         От________________________  
(Ф.и.о. заявителя)     _________________________  

        почтовый адрес: ___________
        _________________________ 
        _________________________

Заявление, Жалоба
(выбрать вид обращения)

(текст обращения)

___/___/____ дата обращения                               подпись                                                Ф.И.О.