Title: Утверждена
Author: ConsultantPlus
Last saved by: Radeon
Company: Home

_________________________________________________________________________________________________
 (указывается наименование кадрового подразделения органа государственной власти Забайкальского края, государственного органа Забайкальского края)

СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

Я,                  __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_____________________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)
проживающ__ по адресу:______________________________________________________________, 
    (адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

N  
п/п

Вид дохода

Величина дохода <2>
(руб.)

1 | 2 | 3
1 | Доход по основному месту работы |
2 | Доход от педагогической деятельности |
3 | Доход от научной деятельности |
4 | Доход от иной творческой деятельности |

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных     
организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в        
коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода):              
1) подарок    
2)                                             
3)

8 | Итого доход за отчетный период |
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

N  
п/п

Вид и наименование   
имущества

Вид      
собственности 
<1>

Место нахождения
(адрес)

Площадь 
(кв. м)

1 | 2 | 3 | 4 | 5

1

Земельные участки <2>:  
1) 
2)                      
3)

2

Жилые дома:             
1)       
2)                      
3)

3

Квартиры:               
1) 
2)

4

Дачи:                   
1)                      
2)                      
3)

5

Гаражи:                 
1)

6

Иное недвижимое         
имущество:              
1)                     
2)                      
3)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Забайкальского края, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N  
п/п

Вид и марка транспортного  
средства

Вид      
собственности 
<1>

Место регистрации

1 | 2 | 3 | 4

1

Автомобили легковые:         
1

2

Автомобили грузовые:         
1)                           
2)

3

Автоприцепы:                 
1)                           
2)

4

Мототранспортные средства:   
1)                           
2)

5

Сельскохозяйственная техника:
1)                           
2)

6

Водный транспорт:            
1)                           
2)

7

Воздушный транспорт:         
1)                           
2)

8

Иные транспортные средства:  
1)                           
2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Забайкальского края, который представляет сведения.

Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ
НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N 
п/п

Наименование и адрес  
банка или иной кредитной
организации

Вид и  
валюта  
счета  
<1>

Дата   
открытия 
счета

Номер счета

Остаток на
счете <2> 
(руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N 
п/п

Наименование и    
организационно-    
правовая форма    
организации <1>

Место нахождения
организации   
(адрес)

Уставный
капитал
<2>   
(руб.)

Доля 
участия
<3>

Основание 
участия  
<4>

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N 
п/п

Вид ценной  
бумаги <1>

Лицо, выпустившее
ценную бумагу

Номинальная 
величина  
обязательства
(руб.)

Общее   
количество

Общая  
стоимость 
<2> (руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
6 | | | | |
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "кции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), 
___________________________________________________________________________________.

Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

N 
п/п

Вид    
имущества 
<2>

Вид и сроки  
пользования  
<3>

Основание  
пользования 
<4>

Место нахождения 
(адрес)

Площадь
(кв. м)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

N 
п/п

Содержание 
обязательства
<2>

Кредитор 
(должник) 
<3>

Основание  
возникновения 
<4>

Сумма    
обязательства
<5> (руб.)

Условия   
обязательства <6>

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20__г.  _____________________________________________
                                 (подпись государственного гражданского
                                     служащего Забайкальского края)

____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)