В _________________________________________________________________________________________
(указывается наименование государственного органа)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера руководителя государственного учреждения 
Забайкальского края

 Я, _________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий по адресу: __________________________________________________________________,
                                 			   (адрес места жительства)
_____________________________________________________________________________________________
сообщаю  сведения о своих доходах за  отчетный  период  с 1  января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах  имущественного  характера  по  состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>
№ п/п	Вид дохода	Величина дохода <2>
(рублей)
	
1	2	3	
1.	Доход по основному месту работы		
2.	Доход от педагогической деятельности		
3.	Доход от научной деятельности		
4.	Доход от иной творческой деятельности          		
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных        организациях                                   		
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях                      		
7.	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)		
	2)		
	3)		
8.	Итого доход за отчетный период		
    --------------------------------
    <1>  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия и иные выплаты) за отчетный период.
    <2>  Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

    Раздел 2. Сведения об имуществе

    2.1. Недвижимое имущество
№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь 
(кв. метров)	
1	2	3	4	5	
1.	Земельные участки <2>:				
	1)				
	2)				
	3)				
2.	Жилые дома:				
	1)				
	2)				
	3)				
3.	Квартиры:				
	1)				
	2)				
	3)				
4.	Дачи:				
	1)				
	2)				
	3)				
5.	Гаражи:				
	1)				
	2)				
	3)				
6.	Иное недвижимое имущество:				
	1)				
	2)				
	3)				
    --------------------------------
    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности указывается  доля  руководителя государственного учреждения, представляющего сведения.
    <2>  Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и др.

    2.2. Транспортные средства
№ п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.	Автомобили легковые:			
	1)			
	2)			
2.	Автомобили грузовые:			
	1)			
	2)			
3.	Автоприцепы:			
	1)			
	2)			
4.	Мототранспортные средства:			
	1)			
	2)			
5.	Сельскохозяйственная техника:			
	1)			
	2)			
6.	Водный транспорт:			
	1)			
	2)			
7.	Воздушный транспорт:			
	1)			
	2)			
8.	Иные транспортные средства:			
	1)			
	2)			
    --------------------------------
    <1>   Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для совместной собственности указываются иные лица (ф.и.о. или наименование), в собственности   которых  находится  имущество;  для  долевой  собственности указывается  доля руководителя  государственного учреждения, представляющего сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся  на  счетах  в  банках и иных кредитных организациях
№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете  <2> (рублей)	

1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
    ----------------------
    <1>  Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и др.) и валюта счета.
    <2>  Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов  в  иностранной  валюте  остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

    Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

    4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (рублей)	Доля участия <3>	Основание участия <4>	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
    --------------------------------
    <1>   Указываются   полное  или  сокращенное  официальное  наименование организации  и  ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество, общество  с  ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный кооператив и др.).
    <2>  Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным документам организации   по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных  капиталов, выраженных  в  иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
    <3>  Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного капитала. Для акционерных  обществ  указываются  также номинальная стоимость и количество акций.
    <4>  Указываются  основание  приобретения  доли  участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

    4.2. Иные ценные бумаги
№ п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость <2> (рублей)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						

Итого   по   разделу   4   "Сведения    о    ценных    бумагах"   суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (рублей),
__________________________________________________________________________.
    --------------------------------
    <1>  Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и др.), за  исключением  акций,  указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
    <2>  Указывается  общая  стоимость  ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости  или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

    5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
№ п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь 
(кв. метров)	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
    --------------------------------
    <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
    <2>  Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой дом, дача и др.).
    <3>  Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование и др.) и сроки пользования.
    <4>    Указываются    основание   пользования   (договор,   фактическое предоставление  и  др.),  а  также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

  5.2. Прочие обязательства <1>
№ п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (задолжник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (рублей)	Условия обязательства <6>	
1	2	3	4	5	6	
1.						
2.						
3.						
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих менее 100 тыс. рублей.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и др.).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и др.), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.                         _____________________________________________
                              			                  (подпись руководителя государственного учреждения)

_____________________________________________________________________________________________
            		    (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)