В  Министерство  образования, науки и               молодежной политики Забайкальского края 
От_______________________________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество,)
Адрес  регистрации_______________________________
                                                                                                                              
                                                                                                                 Паспорт_________________________________                                                                                    ________________________________________
                                                                        Серия, номер, когда и кем выдан

Заявление

	Даю согласие на обработку средствами автоматизации и без средств автоматизации и передачу  следующих персональных данных:
1.	Дата рождения
2.	Пол
3.	Образование
4.	Данные паспорта
5.	Адрес места проживания, регистрация
6.	Телефон
с целью включения в список учителей – участников программы краевой долгосрочной целевой программы «Льготная ипотека для отдельных категорий граждан в Забайкальском крае (2012-2015 годы)» в 2012 году.
Данное соглашение действует на период участия в краевой долгосрочной целевой программы «Льготная ипотека для отдельных категорий граждан в Забайкальском крае (2012-2015 годы)».

_____(когда подавал документы)_______________________________________
дата                                              (ФИО заявителя)                                  (подпись)